Регистрационный номер: _________

Отдел делопроизводства и судопроизводства Мамонтовского районного суда Алтайского края

от ____________________________________

(ФИО, должность в соответствии с приказом о

назначении, телефон)

_____________________________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о невозможности по объективным причинам представить сведения

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

_____________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________________

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия

_____________________________________________________________________________

могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

_________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (при наличии):

_____________________________________________________________________________

(указываются дополнительные материалы)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Меры, принятые гражданским служащим по представлению указанных сведений:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«___» ________ 20__ г. ____________________________

(подпись, фамилия и инициалы)