и.о.председателя Мамонтовского районного суда Алтайского края

Е.Ф. Вострикову

от _____________________________________

(фамилия и инициалы, должность лица,

________________________________________

________________________________________

сдавшего подарок)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о намерении выкупить подарок

Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка (ов), полученного (ых)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и переданного (ых) на хранение «____» ________ 20__ г. по акту приема-передачи

№ ________.

___________________________________ «____» _____________ 20__ г.

(подпись, расшифровка подписи)